Ventriculectomia parcial: um novo conceito no tratamento cirúrgico de cardiopatias em fase final / Partial ventriculectomy: a new concept in the surgical treatment of end stage cardiopathies

A melhora clínica da funçao cardíaca pós aneurismectomia de ventrículo esquerdo e/ou cardiomioplastia com o músculo grande dorsal parece ser, ao menos parcialmente, devida ao remodelamento do ventrículo esquerdo. Através de pesquisa em nosso laboratório experimental com carneiros, demonstramos que o aumento do diâmetro do ventrículo é mais importante que a perda de massa muscular para a deterioraçao da funçao ventricular. Sabendo-se que em miocardiopatia dilatada nao ocorre aumento de massa muscular, reduzimos o diâmetro do ventrículo para o normal, em uma série consecutiva de pacientes com esta lesao. No período de 1984 a 1995, foram operados com esta nova técnica, denominada, entao, "Ventriculectomia Parcial", lO3 pacientes portadores de miocardiopatias complexas e insuficiência cardíaca congestiva (NYHA IV). A operaçao é baseada na lei de Laplace (T=P.1l.D) e consistiu na remoçao de uma fatia de músculo da parede lateral do ventrículo esquerdo, iniciando-se na ponta deste, estendendo-se entre os músculos papilares e terminando próximo ao anel mitral. A cirurgia é realizada sob circulaçao extracorpórea normotérmica e nao se utiliza cardioplegia. Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente com ecodopplercardiografia e ventriculografia digital, os quais revelaram fraçao de ejeçao < 20 por cento, confirmando estes pacientes como candidatos ao transplante cardíaco. A maioria era do sexo masculino (n=73) e a idade variou de l9 a 74 anos. As doenças foram: miocardite a virus (n=l2); pós miocardioplastia (n=l); doença de Chagas (n=l5); doença valvar (n=38); doença isquêmica (n=l6); idiopática (n=21). Obitos hospitalares (ocorridos nos primeiros 30 dias da cirurgia) (n=l3): embolia pulmonar (n=4); insuficiência renal (n=5); sangramento (n=4). Obitos tardios (ocorridos depois do 30( dia de cirurgia) (n=lO): arritmia (n=6); "insuficiência cardíaca" (n=2); causa desconhecida (n=2); 8 pacientes precisaram ser reoperados por sangramento. Nao houve infecçao e nenhum paciente precisou balao intra-aórtico. Todos saíram com nitroprussiato e 19 pacientes, com inotrópicos. A ventriculografia e a ecocardiografia pós-op mostraram melhora acentuada da FE (de 100 por cento a 300 por cento). Em conclusao, a nova técnica "Ventriculectomia Parcial", com o objetivo de reduzir o diâmetro do ventrículo esquerdo, pode beneficiar pacientes em estágio final de cardiopatia dilatada. Este novo conceito pode, na nossa experiência, proporcionar ao paciente melhora clínica significativa e prolongamento de sua vida.

Autotransplante cardíaco: um novo método no tratamento de problemas cardíacos complexos / Heart autotransplantation: a new method for treatment of complex cardiac problems

No período de janeiro de 1990 a maio de 1995 foram operados com a técnica do auto transplante cardíaco 92 pacientes com cardiopatias complexas e arritmias supraventriculares, principalmente fibrilaçao atrial (n=89), reentrada(n=2),QT longo(n=l). O sexo feminino predominou (n=63). A idade variou de l8 a 76 anos (m=43). Os defeitos concomitantes foram: átrio esquerdo gigante (medido pelo ecocardiograma > 6 cm) (n=65); átrio direito gigante (n=9); átrio esquerdo aumentado (< 6 cm/>4 cm) (n=23); estenose mitral (n=46); insuficiência mitral (n=28); dupla lesao mitral (n=l6); estenose aórtica (n=l2); insuficiência aórtica (n=5); insuficiência tricúspide (n=78); trombose atrial (n=23); calcificaçao atrial (n=l2); hipertensao pulmonar (n=86); flbroelastose biventricular (n=3); rotura atrioventricular (pós-troca de valva mitral) (n=l); aneurisma da raiz aórtica (n=l); ventriculectomia parcial (n=8); 88 pacientes saíram do centro cirúrgico em ritmo sinusal e assim permaneceram; 6 precisaram de drogas inotrópicas e 3 de drogas antiarrítmicas. Todos os pacientes que apresentavam átrio esquerdo ou direito gigante com fibrilaçao atrial tiveram seus átrios reduzidos ao tamanho normal. Nao houve mortalidade operatória e 6 evoluíram a óbito hospitalar. Na reavaliaçao aos seis meses de pós-operatório, os sobreviventes estavam bem, em ritmo sinusal. A técnica do autotransplante cardíaco facilita o reparo intracardíaco, proporciona a reduçao atrial e conseqüente retorno do paciente ao ritmo sinusal e abre novas perspectivas.

Ligadura do canal arterial: técnica extrapleural / Ligation of the arterial ductus: extrapleural technique

A técnica de correçao cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) com ligadura tripla por via extrapleural é apresentada. Após anestesia geral, a criança é posicionada em decúbito lateral direito tendendo a decúbito ventral. Por uma pequena incisao acompanhando a borda inferior da escápuia, o canal arterial é dissecado e ligado duplamente com fios Poliester 2/0 e um ponto transfixante de Polipropileno 4/0. Essa técnica dispensa drenagem torácica. De setembro de 1988 a agosto de 1990, foram operados 47 pacientes portadores de PCA. Destes, 40 foram submetidos à técnica. A idade variou de quatro meses a ll anos com média de 3,1 ñ 3,0 anos (Tabela 1). Vinte e quatro crianças eram do sexo feminino e 16 do masculino. Vinte crianças (5O por cento) tinham idade menor que um ano. Nao foi registrada nenhuma intercorrência intra ou pás-operatória. Todas as crianças foram seguidas no pós-operatório tardio com avaliaçao clínica, exame radiológico do tórax e ecodopplercardiografia. Nenhuma delas apresentou recanalizaçao ou lesao de nervo recorrente, num seguimento que variou desetea 3O meses, com média de l5,3 meses. Em nossa experiência, a ligadura do canal arterial mostrou-se benigna quanto ao intra e ao pós-operatório, nao apresentando mortalidade imediata ou tardia. Essa técnica deve ser utilizada como de escolha na correçao da PCA, principalmente com crianças de baixa idade e peso.

Marcapasso com atividade na cardiopatia chagásica crônica / Pacemaker with activity in chronic Chagas cardiomyopathy

O paciente chagásico é um tipo de paciente especial, porque além do distúrbio de conduçäo, motivo pelo qual se torna portador de marcapasso, também apresenta com ceerta freqüência associado à este distúrbio, arritmia ventricular de alto risco. Devido à esta somatória de achados, o paciente chagásico deve ser bem avaliado clinicamente antes do implante do marcapasso cardíaco artificial, para que nesta situaçäo o cardiologista, com uma escolha perfeita de seu modo de estimulaçäo, possa realmente colaborar para uma melhor sobrevida e qualidade de vida destes pacientes. Este trabalho tem como finalidade mostrar os resultados obtidos na análise de parâmetros hemodinâmicos encontrados em pacientes chagásicos com marcapasso do tipo VVI-R com sensor de atividade. Os 47 pacientes estudados foram subdivididos em 4 grupos de acôrdo com a sua funçäo ventricular e submetidos após o implante à teste de esforço e ecocardiograma bidimensional nos modos VVI e VVI-R.Os parâmetros analisados foram a fraçäo de ejeçäo e presença de arritmia ventricular durante o esforço físico nos modos, mostrando melhora da fraçäo de ejeçäo nos grupos I, II e III e diminuiçäo de arritmias graves em pacientes com estimulaçäo no modo VVI-R. Estes dados mostram a melhora da performance cardíaca nos pacientes chagásicos dos grupos, I, II e III quando aumenta a freqüência de estimulaçäo durante a atividade física

Pericardite constrictiva como diagnóstico diferencial de doença hepática / Constrictive pericarditis as differential diagnosis of hepatic disease

Pericardite crônica constrictiva em um paciente masculino de 13 anos, previamente co "hepatite crônica" por sete anos com uso de furosemida e espironolactona. A investigaçäo diagnóstica constou de radiografia de tórax, ecodopplercardiografia, toracocentese com biópsia pleural e tomografia computadorizada de tórax, que mostraram tratar-se de uma síndrome de restriçäo diastólica ventricular por pericardite crônica constrictiva. Após oito semanas de tratamento com tuberculostáticos, foi submetido a estudo hemodinâmico, que confirmou o diagnóstico, sendo o paciente enviado à pericardiectomia. A evoluçäo tardia mostrou regressäo do quadro de restriçäo diastólica com diminuiçäo de hepatoesplenomegalia e da estase jugular, sendo mantido o esquema inicial por mais 12 meses, associado a corticoterapia

Correçäo da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino / Correction of the left ventricle geometry with semi rigid bovine pericardial prosthesis

Os aneurismas ventriculares sao graves complicaçoes dos infartos miocárdicos, levando a diminuiçao da funçao ventricular e elevaçao da morbi-mortalidade. A correçao cirúrgica proposta por COOLEY, em 1958, mudou a evoluçao desta complicaçao. JATENE, em 1985, contribuiu mundialmente com a Reconstruçao Geométrica do Ventrículo Esquerdo, mostrando resultados funcionais superiores e baixa mortalidade. Modificando a técnica de reconstruçao geomética, utilizamos uma prótese semi-rígida de pericárdio bovino duplo com anel de implantaçao de Dacron, do qual se projeta uma aba, também de pericárdio bovino. Apresentada com diâmetros de 19 a 27 mm, conta com um aro radiopaco para identificaçao radiológica. Abrindo-se o aneurisma, a área de transiçao entre o tecido contrátil e a zona fibrótica é delimitada. Sao passados pontos separados em U invertido de poliéster 2-0 com almofadas de Teflon em toda a circunferência de transiçao. Com medidor próprio, avalia-se o colo original a partir do qual o aneurisma se dilatou, estabelecendo-se o diâmetro adequado da prótese. Entao os pontos sao passados no anel de Dacron, reduzindo o colo do aneurisma ao diâmetro do anel, dando ao ventrículo a sua forma original, sem perda de tecido nobre. A sutura contínua da aba de pericárdio bovino, que se projeta do anel, com o tecido fibroso restante complementa a hemostasia. De 16 pacientes submetidos a técnica, ll foram estudados através da "Definiçao das 100 Cordas de Encurtamento". A média da fraçao de ejeçao (Dodge/Kennedy n = O,55 a O,81) pré-operatória foi de O,37 e de O,53 no pós-operatório, aumentando em 43 por cento a funçao ventricular, com boa evoluçao clínica pós-operatória.

Aneurisma do seio de Valsava: análise de sete casos / Aneurysm of the sinus of Valsava: analysis of seven cases

Os autores apresentam a experiência acumulada de janeiro de 1984 a julho de 1990, no Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC), de sete casos de aneurisma do seio de Valsalva (ASV), tratados cirurgicamente com uso de retalho de pericárdio bovino (PB), ou troca valvar nos casos indicados. Cinco casos eram de origem congênita e dois estavam associados a doença reumática. Dos congênitos, quatro estavam rotos, sendo dois para o átrio direito e dois para o ventrículo direito; em um caso nao havia rotura e se projetava para o ventrícuio esquerdo. Dos dois casos associados a doença reumática, um estava roto para o ventrículo direito e o outro apresentava protrusao do saco aneurismático para o ventriculo esquerdo e eversao da válvula aórtica correspondente. Foi usado retalho de PB para dar sustentaçao à sutura nos casos de ASV congênitos; destes, um evoluiu com deiscência da sutura aos sete meses e aos seis anos, sendo reoperado nas duas ocasioes. Nos casos associados a doença reumática, foi realizada a substituiçao valvar com prótese biológica PB IMC; dos dois pacientes, um foi a óbito, em decorrência de acidente vascular cerebral, no 15( dia de pós-operatório. Conclui-se que, quando nao há alteraçoes secundárias nas válvulas (ex.: calcificaçao, endocardite, etc.), a restauraçao é possível e desejada, com boa evoluçao quando se usa retralho de pericárdio bovino.

Plástica mitral / Mitral valvuloplasty

Foram estudados 101 pacientes submetidos a plástica da valva mitral em seis anos, com seguimento de 100 por cento. Entre eles, 36 eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, com idade variando de dois a 62 anos (M = 28 ñ 16,4). Desses, 57 (56,4 por cento) foram submetidos apenas a abordagem valvar mitral. Os demais foram submetidos a procedimentos associados, como plástica tricúspide (9,9 por cento), revascularizaçao do miocárdio (4,0 por cento), entre outros. Nao foi registrado óbito imediato. O índice de mortalidade tardia foi de 2 por cento (AVC hemorrágico após cinco anos e septicemia), no primeiro ano. As complicaçoes nao fatais foram representadas pela endocardite evidenciada em dois pacientes (2 por cento), sendo tratados e curados, e um paciente com reestenose mitral pós-plástica por reagudizaçao da doença reumática. O estudo atuarial revelou um índice de 79,0 ñ 17,7 por cento de sobrevida, um total de 76,3 + 17,8 por cento de pacientes livres de complicaçoes, 80,0 + 17,9 por cento de reoperaçoes, 100,0 por cento livres de tromboembolismo. Os resultados ecodoplercardiográficos registraram que 89 por cento dos pacientes evoluíram com ausência de insuficiência. Dos ll por cento restantes, 7,4 por cento apresentram insuficiência mitral discreta, 2,4 por cento moderada e 2 por cento importante. De acordo com a classificaçao da NYHA, os pacientes das classes III (83,8 por cento) e IV (l6,2 por cento) passaram para as classes I (33,3 por cento), II (60,6 por cento), III (4,1 por cento) e IV (2 por cento). Os autores concluem que o anel de pericárdio flexível conforma-se perfeitamente com o anel valvar, nao produz hemólise e se endoteliza completamente a médio prazo.

Avaliaçäo de tubo valvulado de pericárdio bovino em um modelo experimental animal / Evaluation of a valvulated conduit of bovine pericardium in an animal experimental model

Doenças congênitas, como a atresia pulmonar e a tétrade de Fallot, entre outras, têm sido corrigidas com o uso de condutos extracardíacos. Existe uma variedade de condutos, valvulados ou nao, que possibilita o acesso do fluxo sangüíneo do ventrículo direito à circulaçao pulmonar. Contudo, os tubos plásticos com válvulas biológicas ou metálicas apresentam problemas de degeneraçao e obstruçao da prótese e peeling do tubo, além do alto custo. A experiência adquirida com o pericárdio bovino tratado, mostrando-se impermeável e de fácil sutura, possibilitou a confecçao de tubos valvulados que, neste estudo, foram avaliados quanto a obstruçao, calcificaçao e dilataçao. A utilizaçao de um modelo experimental animal permitiu a avaliaçao periódica detalhada por ecodopplercardiografia e cateterismo durante um, três e seis meses de evoluçao. As peças recuperadas foram estudadas por microscopia óptica e raios X, com a análise de diversas regioes da bioprótese. O exame macroscópico mostrou o pericárdio dos tubos preservados com sinais de pseudo-endotelizaçao, e a maioria das válvulas com calcificaçao moderada, mas ainda com boa funçao. Sao apresentados e discutidos a técnica operatória empregada sem circulaçao extracorpórea e os resultados com o seguimento de cinco animais (carneiros), durante seis meses. Os autores concluem que o enxerto tubular valvulado de pericárdio bovino mostrou bons resultados na via de saída do ventrículo direito, permitindo prever um resultado satisfatório quando empregado em seres humanos, pela conhecida relaçao de degeneraçao acelerada das próteses biológicas no modelo experimental estudado, muitas vezes maior que no homem.

Substituiçäo completa da aorta ascendente e da valvula aórtica com tubo valvulado de pericárdio bovino / Total aortic valve and ascending aortic substitution with bovine pericardium valvar tube

Os autores fazem uma revisäo da técnica cirúrgica empregada para o tratamento de aneurismas da aorta ascendente associados a lesöes da valva aórtica. Apresentam resultados obtidos com 11 (onze) pacientes operados pela técnica de BENTALL e DE BONO, com enxerto tubular valvulado aberto de pericárdio bovino IMC, sem mortalidade devida à técnica ou ao enxerto utilizado. Desses pacientes, 8 eram do sexo masculino, com idades variando entre 31 e 65 anos, média de 50 anos; 3 eram do sexo feminino, com idade entre 20 e 53 anos, média de 38 anos. Duas cirurgias foram realizadas, em regime de urgência, e 9 de emergência. O tubo de pericárdio bovino utilizado foi de n§ 23 em 1 caso, n§ 25 em, 2, n§ 29 em 6 e n§ 31 em dois casos. Dois pacientes tiveram lesäo mitral associada com troca valvar (prótese biológica IMC). Um paciente necessitou de ponte de veia safena para coronária direita, por dissecçäo do óstio coronário. O diagnóstico histopatológico mostrou: degeneraçäo mixomatosa em 4 casos, fibrose em 4 casos, doença reumática cicatrizada em 2 casos e pancardite em apenas 1 caso. Após discorrerem sobre dificuldades e complicaçöes do método, concluem que a técnica utilizada é a de escolha no tratamento da referida patologia e que o tubo valvulado de pericárdio bovino facilita o ato cirúrgico, por sua alta flexibilidade e por ser altamente hemostático, näo necessitando de medidas pré-coagulativas